코로나19 사태로 많은 시민들이 국내 의료계의 진단 및 치료역량을 재인식하게 된 계기가 되고 있다. 대다수 국민들도 전 세계가 겪고 있는 코로나 팬데믹 사태에도 그나마 우리가 일상적인 진료를 받을 수 있는 것은 의료체계 덕분이라고 재인식하였다. 하지만 한국 의료체계는 전적으로 민간의존형 의료공급체계이다. 의료인력수, 입원병상수의 90%가 민간병원이 공급하고 있는 형태이다. 이 배경에는 1989년 도입한 전국민 의료보험제도로 급속하게 증가한 의료수요를 민간의료기관들이 담당하였기 때문이다. 이들 민간 의료기관들은 운영의 주수입은 환자진료수입이 95%을 차지하고 있으며, 비용의 절반은 인건비로 지출한다. 최근 1월부터 지속된 코로나사태로 민간의료기관은 존립자체가 위협받고 있다. 모든 종별 의료기관이 심각한 ‘환자감소현상’을 겪고 있다. 병원협회가 조사한 지난 3월 한 달간 98곳 병원을 대상으로 입원환자수 자료를 보면 전년 동기간에 비해서 26.4%의 감소를 겪었다. 병원의 외래 환자수는 더욱 크게 감소했다. 병원의 종별로는 상급종합병원 –26.1%, 종합병원 –23.3%, 병원급이 –46.7%로서 규모가 적은 병원일수록 어려움을 겪고 있다. 그 결과 이들 병원에서는 인력해고와 한시적인 임금삭감을 단행하고 있다. 문제점은 현재에도 코로나 사태는 진행형이다. 병원의 지속적인 환자수 감소로 인한 경영난이 지속되면 병원은 더 이상의 정상적인 기능을 수행할 수 없다. 최악의 경우는 올해 내내 코로나 사태가 장기화되면 이에 대처할 수 있는 주요 인프라가 무너질 수도 있어 대비책이 필요하다. 그 결과 병원협회에서는 ‘요양급여비용 선지급’을 확대해 줄 것을 요청하고 있다. 하지만, 선지급 정책집행을 두고 벌써부터 갈등이 나타나고 있다. 심평원에서는 자금관리적인 측면에서 은행에 ‘메디컬론’을 신청한 곳은 제외하여 요양급여 선지급을 신청하는 병원수는 예상보다 적다. 이같은 현상은 병원의 인건비가 높은 비용구조적 특징이 반영된 결과라고 할 수 있다. 병원에서는 지난 1~2월부터 환자수가 감소하여 수익감소로 이어졌고, 일부에서는 급여 미지불 사태와 직원들의 급여삭감이 이루어졌다. 자금사정이 좋지 않은 지방병원에서는 시중 은행에 요양급여를 담보로 ‘메디컬론’을 진행한 것이다. 그 결과 지금 정부가 일부병원만 요양급여 선지급을 선별적으로 지불하는 정책은 실효성과 한계점이 있다. 최근 대통령은 긴급경제대책회의를 열고 “지금은 2008년 글로벌 금융위기 때보다 더 심각하다”고 언급했다. 정부는 긴급지원자금을 100조원으로 늘려 불안한 국내 경제를 안정시키고 기업자금을 대는 인공호흡기를 달았다. 이처럼 타 산업에서는 코로나 추경을 통해서 항공, 서비스업종 등 수익이 추락한 산업에 직접적이고 긴급한 자금대책이 수립, 시행되고 있다. 따라서 의료계에서도 현 사태에 걸 맞는 긴급한 자금대책이 필요하다. 감염전문가들은 금번 코로나19 사태 위기는 예상보다 장기전 양상과 올 가을에 한차례 더 파동도 올 수 있다고 경고하고 있다. 따라서 의료기관(민간, 공공포함)의 지속운영이 필수적이고, 이를 위해서는 기존의 관리적, 미시적인 시각을 버리고 대담한 자금지원정책이 필요하다. 이는 국내 의료체계의 주축이 민간의료기관이고, 이 축이 무너지면 코로나 대응책이 무너질 수도 있기 때문이다. 이처럼 급한 불은 먼저 끈 후에 시민사회 단체들이 코로나사태로 겪으면서 요구하는 공공의료기관 최소 30% 확충하는 것과 의사·간호사 등 보건의료인력 공공인프라 확충 등 정부가 수행해야 최소역할에 대해서 정책을 수립하는 것이 필요하다. 아무리 좋은 정책이라도 시기와 때가 있다. 그때를 놓 치면 사회가 겪을 고통이 적지 않다는 것을 사스와 메르스 사태에서 우리는 뼈저리게 경험했다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

최근 개인적으로 겪은 에피소드이다. 며칠 전 가까운 친척이 작업도중 다리를 다쳐 집근처 인근 병원에 입원하였다. 해당 병원은 동네약국에서 소개한 병원이었다. 이 병원은 외과 전문병원으로 상처를 잘 치료한다고 인근에서 알려져 있었다. 하지만 치료과정에서 환자가 당뇨증상이 있다고 하자 봉합수술을 중지하였다. 며칠간 입원하였다가 병원측에서 상급병원에 입원이 필요하다고 통보하였다. 하지만 병원에서는 어떤 상급병원으로 가야할지 정보는 제공하지 않았다. 가족들이 몇 군데 상급병원에 전화를 하였다. 하지만, 상급병원의 당뇨성 족부전문 외래환자의 대기가 길어 한 달간은 기다려야 한다고 응답하였다. 이 과정에서 현재 의료전달시스템은 환자와 가족들을 위한 어떤 도움이나 정보를 제공하지 않았다. 결국은 주치의제도가 없는 현행 시스템에서 모든 것은 환자가 알아서 의료기관이나 진료과를 선택하고 대안을 찾아야 하는 시스템이다. 흔히 의료서비스의 특성을 ‘정보의 비대칭성’ 시장이라고 한다. 의료 공급자와 의료소비자의 정보의 비대칭 관계에 있다는 것이다. 이 특징으로 다른 시장에서 존재하지 않는 제3자(The Third Party) 지불심사기관이 개입이 정당화되고 있다. 하지만 현재 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원은 진료비의 납부관리 및 지불심사를 주업무로 수행하고, 환자들의 의료이용에 대한 관여를 별로 하지 않고 있다. 그 결과 환자들의 진료기관의 선택과정에서 두 기관으로부터 필요정보를 제공을 받을 기회는 별로 없는 것도 현실이다. 따라서 이제 어떤 방식이든지 사용자의 의료이용 형태개선을 위한 정책적인 시도나 대책이 필요한 시점이다. 왜냐하면 현행의 의료시스템으로는 의료공급체계가 감당하는데 한계점이 있고, 비용·효과적이라고 할 수 없기 때문이다. 의료이용자의 이용 패턴의 변화를 유도하기 위해서는 다양하고도 새로운 접근방식이 필요하다. 첫째, 일본이 선택한 방식으로 지역사회 내 의료기관에 대한 정보제공 채널을 정부차원에서 확대하고 다양화하는 방식이다. 일본은 지속적으로 의료법 개정을 통해서 변화하는 의료환경을 대응해 가고 있다. 특히 일본은 초고령사회(65세 이상 인구비중 27%)에 접어들면서 지역사회의 의료이용 정보를 다양한 형태로 제공하고 이용자의 선택을 지원하고 있다. 둘째, 최근 모바일과 스마트폰 시대에 맞게 의료 이용자들에게 의료기관 선택을 위한 정보제공을 새로운 방식으로 제공하는 방안이다. 한 사례로 중국은 모바일을 기반을 한 의료이용과 선택을 지원하는 영리회사 운영을 허용하고 있다. 이 회사는 중국 내 3천여 개의 병원들과 MOU를 체결하여 회원제로 가입 이용자에게 적정의료기관의 진료예약서비스를 유료로 제공하고 있다. 하지만, 이 같은 회사설립은 국내에서는 특정 의료기관의 알선에 해당하는 경우로 불법으로 판명될 것 같다. 셋째, ‘의료서비스 긴급 콜센터’ 운영방식이다. 이스라엘에서는 지역사회에서 환자가 발생한 경우 해당지역 의료정보 Call센터에 전화를 하면 환자의 경중정도를 전화로 상담해 준다. 전화 담당자(주로 간호사 또는 의사)가 판단하여 필요시 약 처방 및 배달까지 해 주고 그 경과를 확인한다. 이후 증상에 위중하다고 판단되면 앰뷸런스를 제공하여 의료기관으로 입원시켜 비용 대비 효율적인 진료콜센터 체계를 운영 중인 것으로 평가되고 있다. 이처럼 각국에서는 그 사회에 적합한 의료전달체계를 구축하여 운영하고 있다. 우리사회도 1989년 도입된 전국민의료보험체계가 정착된 지 벌써 30년이 지났다. 그 동안 의료서비스의 양적 공급은 충족되었다고 평가된다. 이제부터는 의료이용자들이 보다 효율적이고 합리적으로 의료기관을 이용할 수 있도록 제도적 개선이 필요하다. 그 방향은 의료이용자에 대한 의료기관 정보제공의 양과 채널을 확대할 필요가 있다. 이를 위해서 다양한 시범사업으로 도입할 필요가 있겠다. 한 대안으로 지역건보공단이나 심평원 지부에서 지역사회 주민들을 위한 ‘콜센터’ 운영방안도 한 가지 대안이 될 수도 있겠다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

5월은 건강보험 수가계약의 계절이다. 기존 고시제 보상방법을 2000년도부터 계약제로 운영하고 있다. 의료기관에서 제공한 의료서비스에 대해서 가격을 정하여 고시하다가 현재 5월 말일까지 내년도 가격을 계약하고 있다. 현행 수가는 의료행위에 소요되는 업무량, 인력·시설·장비 등 투입자원의 양과 위험도를 상대가치로 점수화하고 있다. 이 상대가치점수에 환산지수를 곱하여 수가별 가격이 결정되고 있다. 따라서 올 5월 말일까지 상대가치 점수는 그대로 두고 점수당 환산지수 가격을 협상하기 위해서 각 수가협상을 진행하고 있다. 각 단체에서는 협상단을 꾸리고 공급자와 보험자의 대표단 상견례를 시작하여 내년 유형별 환산지수 가격협상이 본격 시작되고 있다. 공급자 입장에서는 수가협상 전까지 내년도 추가되는 재정분 규모에 대한 관심이 높다. 하지만 매년 추가재정분은 협력이 끝나고 발표되고 있다. 따라서 공급자 입장에서는 이 재정증가분이 얼마만큼 될지도 모르고 협상에 들어가고 있는 실정이다. 2017년도 기준으로 건강보험 심사진료비는 69조6천억인데 환산지수 수가가 주로 영향을 주는 진료행위료 비중은 53.3% 수준이다. 환산지수 1% 인상에 소요되는 추가재정은 2017년도에 3609억으로 추계되었는데, 지난해는 평균 2.28%가 증가하였다. 하지만, 의료공급자의 수익은 2.28%가 증가되지 않는 구조이다. 왜냐하면 환자지수는 수가가 적용되는 부문은 의료서비스의 기술적부문(진료행위)에만 해당 되고 물적부문(약품, 재료대)에는 적용되지 않기 때문이다. 공단 입장에서는 의료기관에서 제공되는 진료량의 증가 등으로 건강보험공단의 2017년도 진료비는 전년도 대비 7.7%가 증가하여, 마냥 수가를 올릴 수 없는 입장이다. 공단은 ‘건보재정 지속가능성’을 고려하여 내년도 추가 재정증가분에 대해서 기준(가이드라인)을 제시하고 있다. 의료계에서는 이를 ‘재정 Band’라고 하고 있는데 이는 재정운영위원회에서 결정하는 구조로 알려지고 있다. 재정위에서 내년도에 얼마만큼 추가재정을 결정할 것인가를 가이드라인 결정하고, 이 범위 내에서 수가가 결정되어 한편에서는 수가협상 무용론도 제기되는 실정이다. 지난해 수가협상에 투입된 추가재정분 규모는 8234억원로 공급자 유형별로는 △병원 3348억원 △의원 2836억원로 배분되었다, 올해에는 건보공단 이사장이 ‘문케어’의 출발시점으로 ‘적정급여’로 전환을 천명하면서 ‘의료원가+알파’을 표명하면서 의료계의 기대가 높은 편이다. 이와 함께 보험자 단체에서는 향후 원가부문에 대한 대규모 연구용역을 수행하여 보다 자세한 원가정보를 구축하고자 하고 있다. 현 시점에서 건강보험 보장성 강화로 요약되는 ‘문케어’ 시행에 따른 비급여 축소에 따른 수가보상에 대한 공급단체들의 적정수가에 대한 기대감이 높다. 공급자 입장에서는 공단도 적정수가 보상에 대한 의지를 표명하였고 3%대의 보험료 인상에 언론의 보도 등으로 추가재정금액이 전년도보다 높아질 것으로 기대감을 가지고 있다. 이미 잘 알려진 것처럼 국내 건강보험은 혼합형 보험체계(보험+비보험)로 운영되면서 급여 항목 수익은 원가미만, 비급여 항목은 원가 이상으로 구성되어 있다. 따라서 문케어의 보장성 강화정책이 단계적으로 확대되면 비급여부문의 감소가 예상되고 의료계는 내년도 수가에서 이 부문이 반영될 것으로 기대하고 있다. 국내 민간주도형 의료공급 구조에서 의료공급자는‘ 가격’에 해당하는 수가에 대해서 민감할 수밖에 없다. 건강보험 수가는 의료 공급자 입장에서는 내년도 수익예측과 이에 따른 인력충원 등 병원운영과 직결된 사항이기 때문이다. 최근 의료계에서는 보장성 강화에 따른 병원운영을 위한 고민이 늘고 있다. 의료는 타 산업에 비해서 노동 집약적 산업으로 인건비의 비중이 높은 편이다. 최근 정부의 최저임금의 단계적 인상 영향으로 다양한 인력을 고용하고 있는 의료기관에서는 경영 수지가 좋지 않기 때문이다.문케어의 도입이 본격화 되는 시점에서 내년도 수가협상은 보험정책의 실험지(리트머스)가 될 수 있겠다. 금번 첫 협상단추가 잘 끼워지면 기존 의료체계의 비급여와 양적 성장 패러다임에서 ‘적정수가, 적정진료’ 진료체계로 진입하는 전환점이 될 수도 있겠다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

현재 진행되고 있는 문재인 케어의 성공을 위해서는 몇 가지 선행조건이 제기되고 있다. 이중에서 의료계에서는 우선적으로 건강보험재정 확충과 수가 현실화를 제시하고 있다. 지난 건정심에서는 2019년도 건강보험료를 3.49% 인상하였다. 이는 지난 8년간 최고 보험인상률이다. 문케어 보장성 강화를 위한 건보재정의 건전성과 지속가능성을 염두에 둔 것으로 평가할 수 있겠다. 올 초부터 의료계의 시선집중은 ‘적정수가’에 대한 관심이 급부상하였다. 특히 올 초에 건강보험의 운영 책임 기관장이 적정수익 보전을 강조하였고, 보장성 강화를 통한 비급여 부문을 ‘원가+α’ 보상에 대해서 언급하면서 기대치를 높였다. 하지만 내년도 수가에 대한 공급자-보험공단 협상 진행결과는 적정수가에 대한 시각 차이를 확인하는 자리가 되었다. 그 결과 보험자와 일부 공급자 간 갈등의 골이 깊어지는 결과를 초래하였고, 이는 이후 정책과정에서 험로를 노정시켰다. 이 과정에서 새롭게 등장한 용어가 ‘의료원가’이다. 건강보험공단과 정부는 ‘수가+α’보다는 적정수가 산정을 위한 ‘의료원가’에 관심을 표명하고 있다. 공단은 올해 2월부터 의료기관의 실제 원가 수준을 반영할 수 있는 적정수가 개발 용역 공고를 냈다. 그리고 올해 말에 그 결과가 나오면 이를 이용한 합리적인 수가보상체계 를 구축하겠다는 입장이다. 정부는 의료수가의 적정보상을 하고 싶지만 의료기관 유형별 ‘원가’를 알 수 없어 적정수준의 보상이 어렵다는 주장을 내놓고 있다. 즉, 의료계는 충분치 않은 의료원가와 자료를 기초로 한 수가 안을 제시하면 ‘적정하지 않다’고 반대를 한다는 것이다. 따라서 이 같은 악순환이 되풀이 하지 않고 합리적으로 수가정책을 추진하려면 충분한 원가자료가 필요하다는 것이다. 그 결과 올 하반기부터 3차 상대가치 개편연구를 진행할 때 회계조사를 할 예정이며, 대략 700~1000여개 의료기관을 공모해 회계 조사할 계획이다. 이같은 정부의 계획안은 향후 수가계약에서 ‘원가’를 기반으로 한 수가협상 의지를 보이고 있어 그동안 공급자가 생각한 ‘적정수가’와 차이가 있음을 알 수 있다. 이런 추이라면 향후 수가협상은 ‘원가기반’으로 수가협상 패러다임으로 전환될 가능성이 높다. 이 같은 수가정책의 패러다임 전환(paradigm shift)은 과거에도 있었다. 기존 정부에서 고시제로 진행되었던 수가제도에 대한 여가가지 문제점이 제기되면서 고시제를 상대가치점수제(RBRVS)로 전환된 사례이다. 그 당시에 새로운 수가체계로 전환되면 기존의 문제점이 해결될 것으로 기대하였다. 하지만 현행 상대가치 수가체계는 매년 계약되는 상대가치점수 당 환산지수의 일괄적용에 따른 문제점이 노정되고 있다. 즉, 유형별 환산지수의 계약을 하다 보니 같은 진료서비스의 가격이 공급주체에 따라서 가격이 차이가 나고 있다(주. 일본은 점수 당 10엔 고정 상대가치점수 2년마다 갱신). 따라서 정부는 향후 ‘원가분석’을 통해서 적정수가를 제공하겠다는 대안을 제시하고 있는데, 원가분석을 통한 적정수가 산정에는 다음과 같은 문제점이 예상된다. 첫째는 원가요소는 인건비·재료비·관리비가 3대 비용요소인데, 관리비에서 의료기관의 고정자산(건물)은 취득주의 회계원칙이 적용되고 있다. 따라서 현 시점의 실제 가격과는 많은 차이가 있다. 둘째는 의료기관은 인건비 비중이 40~50% 수준으로 높다. 하지만, 인건비는 지역별(도시 대농어촌), 의료기관 유형별(대학, 법인, 개인) 편차가 심한 편이다. 셋째는 의료기관별(사립, 공공) 회계기준과 용어 통일이 미비되어 통계작성의 어려움이 예상된다. 따라서 향후 적정수가를 위한 정책적인 대안으로 의료기관의 원가분석 자료가 유용성을 가지려면 이 같은 기존 한계점과 문제점에 대한 충분한 고려가 필요하다고 하겠다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

서울행 KTX 객실 내 TV에서 선택진료비 폐지, 상급병실료에 대한 건강보험이 적용 등으로 병원이용 시 본인부담이 낮아졌다는 공익광고를 본 적이 있다. 이처럼 공익광고의 효과 때문인지 올 초부터 상급종합병원을 비롯한 대학병원에 환자가 빠르게 증가하고 있다. 대학병원의 선택진료비를 포함해 3대 비급여 개선으로 본인부담이 경감되면서 의료계의 우려대로 환자쏠림 현상이 가속화되고 있는 것이다. 그 결과 심평원의 요양급여비용 증가율이 2018년도 1분기에 전년도 1분기 대비 상급종합병원이 41.4%로 종합병원 14.0%, 병원 9.2% 보다 3~4배 높은 것으로 나타났다. 이 같은 통계결과는 대학병원에 환자쏠림이 3~4배 증가한 것이 아닌 요양급여비의 증가현상을 보여준다는 통계적 측면도 있다. 하지만, 그 동안 의료계에서 우려한 건강보장성 강화 정책이 대형병원으로 환자쏠림 현상을 보여주는 통계임은 분명해 보인다. 연초부터 의료계에서는 의료전달체계 개편을 비급여의 급여화와 동시에 진행되지 않으면 의료 생태계의 혼란이 일어날 것에 대한 우려가 있었다. 이 밖에 8월 초에 발표된 의료질 평가 지원금 배분을 위한 의료질평가 결과를 두고 병원계에서 상대적 박탈감을 느끼고 있다. 정부가 종합병원과 상급종합병원을 대상으로 의료질 평가의 등급평가 결과를 통보했다. 대부분 종합병원은 일부 병원을 제외하고는 3~5등급이 주를 이루고 있다. 이 평가등급은 선택진료비 폐지에 따른 의료 질 보상금을 의료 질과 환자 안전, 공공성, 의료전달체계, 교육수련, 연구개발 등 영역별 평가를 통해 평가점수를 매긴 점수이다. 이러한 평가에서 종합병원급에서 제기하는 불만은 상급종합병원을 종합병원 영역에 묶어 상대적 평가하면서도 평가지원금은 종합병원보다 2배 높은 수가테이블로 구분해 지급한다는 점이다. 그 결과 일반 종합병원급이 1등급을 받더라도 상급종합병원 2~3등급보다 못한 수가를 지급한다는 점이다. 이 같은 정책에 대해서 국내 의료기관에서는 의료 질 향상이 주요 이슈가 되면서 수가정책이 P4P(pay for performance)로 전환되고 대학병원이 높은 점수를 받는 점은 의료계에서도 이해되고 있다. 하지만 병원급 의료기관에서는 대학병원과의 상대적 평가점수 체계는 문제가 된다고 생각하고 있다. 왜냐 하면 병원들이 대학병원과 동등한 경쟁체계를 유지하기에는 인력, 재정, 의료시설 측면에서 경쟁구조가 될 수 없다는 것이다. 그 동안 국내 병원의 특징적 현상을 ‘대학병원의 대형화’라고 하는데, 최근의 차등적 P4P 수가정책과 본인부담 감소정책은 대형병원으로 의료시설과 환자편중을 심화시킬 수 있는 소지가 매우 높다. 향후 국내 환자안전과 의료 질 향상을 위한 정책방향은 당분간 지속될 것으로 예상된다. 하지만 이 같은 정책방향이 지속되더라도 정책과정(policy making process)에서 정부와 입법부의 의료계의 ‘균형적 생태계’에 대한 정책관심이 필요하다. 왜냐하면 향 후 이대로 정책기조가 지속된다면 대형병원으로 환자쏠림은 심화될 수밖에 없기 때문이다. 이 같은 대형병원의 환자쏠림 현상이 지속되어 기존 의료공급 균형이 무너지면 역기능과 사회적 부작용의 심화현상이 예상된다. 따라서 국내 의료의 공급균형 유지를 위한 의료기관 종별, 지역별 의료생태계 유지와 발전에 대한 정책배려가 필요한 시점이다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

병원은 타 서비스산업에 비해서 정부의 정책변화에 민감한 편이다. 왜냐하면 병원경영에 필수요소인 ‘인력과 가격’이 관련법과 수가로 통제되고 있기 때문이다. 그리고 병원의 비용 중 50%가 인건비가 차지하고 있는데, 이는 역설적으로 전체 병원수익의 절반이 인건비로 지불되어야 한다. 이는 의료계가 상대적으로 정부의 의료정책 동향에 관심이 타 산업에 비해서 높은 이유 중의 하나이다. 10월 초 의료계 관심을 끌만한 소식이 전해졌다. 국내 첫 영리기관이 될 수도 있었던 제주 녹지국제병원 허가 무산에 관한 것이다. 월 초에 발표된 제주숙의형 공론조사위원회는 제주도청에서 기자회견을 열고 녹지국제병원 개설 불허를 권고한다고 밝혔다. 해당 조사위원회는 녹지국제병원 개원 허가 문제를 해결하기 위해 설립되었다. 제주도는 위원회의 공론조사 결과에 따라 허가 여부를 결정하겠다는 방침을 밝힌 바 있다. 조사위원회에서는 개원 찬반 여론조사를 위한 도민참여단을 200여명 모집하여 영리병원 설립 이슈에 대한 관계자 질의응답, 숙의토론 등 과정을 거친 후 공론조사를 실시하였다. 그 결과 58.9%가 “개설허가 반대”로 나타나 제주도에 개설 불허 권고를 하도록 하였다. 그 주요 논지는 녹지국제병원이 개원하면 다른 영리병원의 개원으로 이어져 의료 공공성이 약화될 것이라는 것이 주된 이유였다. 이와 비슷한 시점인 10월 1일에는 보건복지부가 필수의료 지역격차 해소와 공공보건의료 국가책임 강화를 골자로 한 ‘공공보건의료 발전 종합대책’을 발표했다. 이번 종합대책에는 지역별 책임의료기관 지정과 필수의료 서비스 강화 등을 포함하고 있다. 필수중증의료 국가의 책임 강화와 지역공동체 기반 건강관리 체계 강화 등을 핵심내용과 정책목표로 하고 있다. 그동안 문재인정부 출범 후 의료부문 핵심공약사항인 △건강보험의 보편적 보장성 강화 △의료전달체계 재정립과 의료 양극화 해소 등이 정책화(policy making) 과정 중인 것으로 평가된다. 다만 문재인정부 출범 시 의료핵심공약으로 제시된 ‘보건의료산업 성장과 좋은 일자리 창출’ 관련한 정부의 정책추진은 아직도 구체적인 청사진이 발표되지 않고 있어 정책균형감에 아쉬움이 있다. 참고로 일본에서는 그동안 첨단의료특구를 조성하고 최첨단 의료, 의약품 의료기기 등 첨단 의료 연구 거점으로 연구기관, 기업과 복합물을 선정하도 지원하고 있다. 이를 지원하기 위해서 의료연구 기금의 특례와 연구개발 촉진, 지원하고 △줄기세포 응용 △재생의료 △혁신적인 의료기기 개발 △혁신적인 바이오 의약품의 개발 △희귀난치성 질병 치료 등을 일본건강보험에서 수가에서 예외적으로 비적용하고 있다. 여지껏 국내 의료부문에서도 4차 산업혁명시대 새로운 의료접근모델로서 건강정보의 개방, 의료정보 R&D 활성, 의료지식기반 비즈니스 창출 및 병원 R&D 수가신설 등의 아이디어가 제기되고 있다. 하지만, 구체적인 의료산업 활성화 정책추진은 눈에 띄지 않고 있어 정책의 다원화와 형평성에 문제점으로 평가된다. 금번 10월 초에 발표된 제도녹지국제병원 허가무산과 공공보건의료 종합대책은 향후 보건의료정책 방향이 ‘의료 형평성과 공익성’에 보다 방점이 있을 것으로 보인다. 이는 그동안 진행된 적극적인 건강보장성 강화와 관련수가의 건강급여 전환이 그 맥을 같이 한다. 하지만 이 과정에서 지나친 중앙집권적 보건의료체계로 의료계의 자율권과 관료적 비효율이 발생할 소지도 발생할 수 있다는 문제점이 제기될 수 있다. 향후 정책화 과정에서 의료계의 현장의 목소리가 반영될 수 있는 ‘정책참여’가 필요한 이유이다. 이 과정에서 의료계도 전문가 집단으로 실사구시(實事求是)적인 입장에서 적극적인 정책참여가 필요할 것으로 보인다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

최근 국내 기업들은 2008년 이후 한 자릿수를 유지하던 최저임금 인상률이 지난해 16.4% 두 자리로 상승하면서 인건비 상승에 따른 경영 어려움을 호소하고 있다. 2019년에도 최저임금액이 시급 8350원으로 결정되면서 10.9% 올라 노동집약적인 한계 기업들의 도태가 예상되고 있다. 이처럼 기업들의 경영상 어려움은 언론에 많이 알려지고 대책이 나오고 있다. 반면 병원은 노동집약적인 서비스 산업이고 인건비 상승으로 인한 경영 어려움을 겪고 있지만 외부에 잘 알려지지 않고 있다. 실제 대부분 중소병원들이 최저임금 인상에 따른 영향을 많이 받고 있다. 특히 간호·간병통합서비스를 운영하면서 중소병원에서 인건비 부담감을 호소하는 목소리가 커지고 있다. 왜냐하면 대학병원으로 간호직 이직이 잦은데다, 최저임금까지 대폭 인상되면서 인건비에 따른 부담감이 커지고 있기 때문이다. 올해부터 새롭게 인상된 최저임금이 적용되면 그동안 간호통합서비스에 참여한 중소병원들이 해당병동의 폐쇄 확대가 예상된다. 그동안 보건복지부도 일부 장기요양 종사자의 인건비를 최저임금 수준으로 인상하는 요인을 감안하여 2018년도 장기요양 수가를 인상했지만, 일부 직종의 최저임금 인상에 따른 병원의 지원조치는 전무한 상황이다. 그 결과 2018년도 한 해 동안 수익 결산에 따르면 대부분 주변병원의 수익은 악화되었다. 따라서 병원계에서는 올해 5월에 진행될 내년도 수가계약에 대한 관심이 높다. 올해부터는 병원의 수가계약은 원가계산을 기준으로 할 것으로 알려져 있는데, 이 경우 회계기준과 적정이익(α)에 논란이 예상된다. 대부분 병원은 기업과 달리 비영리기관으로 정부의 병원회계준칙에 따르고 있다. 정부의 병원회계준칙에 따르면 의료기관의 이익(profit)은 세 가지(의료이익, 경상이익 및 순이익)로 구분된다. 이 중에서 병원의 적정이익 산정에 이슈가 되는 것은 ‘고유목적사업금’이다. 주로 대학병원과 법인병원에서 의료이익이 생길 경우 재단의 설립목적에 따른 이익금 일부(학교 100%, 법인 50%)를 비용으로 인정하는 제도이다. 하지만 이 제도는 의료이익이 발생한 경우에 적립할 수 있는데, 일부 대형병원을 제외하고는 의료이익은 낮은 수준이다. 이처럼 병원의 이익률이 낮아진 배경에는 병원의 최저인건비의 빠른 상승이 주요 요인으로 평가된다. 특히 중소병원에서는 최저인건비 상승에 따른 일부 직종(영양조리직, 경비직, 병동간호조무사, 전화교환원 등) 인력 감축을 고려하고 있다. 병원에서는 간호조무사, 조리사, 청소직원 등을 2~3교대로 운영하고 있는데, 해당 직종에서 최저임금이 빠르게 인상되면서 해당 인력의 감축과 간호통합서비스 병동 폐쇄를 고려하고 있다. 병원은 노동집약적인 산업으로 인건비가 차지하는 비중이 50% 수준이다. 따라서 병원의 급여 지불과 지속경영을 위해서는 적정이익이 필요하다. 그 동안 병원계는 매년 수가 협상을 앞두고 ‘적정이익’과 적용기준을 두고 공단과 논의를 하였지만 합의점은 없었다. 병원계에서는 적정이익을 순이익으로 주장하는 반면에, 건강보험공단에서는 의료이익을 주장하였다. 올해 수가협상에서는 의료기관의 원가분석을 통한 협상이 기대되고 있다. 따라서 병원의 원가분석을 통한 적정이익 보장을 위해서는 적정이익의 수준과 기준에 대한 협의가 우선 되어야 할 것으로 보인다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

지난해 12월 제주도 녹지국제병원은 내국인 진료 제한으로 조건부 영리병원 개설허가를 받았다. 녹지병원은 개원 조건이 외국인(주; 중국관광객)만을 진료 대상으로 한정한 것은 위법하다고 행정소송을 제기하였다. 제주도는 녹지병원이 개원시한(3개월)을 만료되었지만 개소하지 않아서 취소 절차에 들어가면서 쟁점화가 되었다. 이 와중에서 전국보건의료노조에서는 제주도 영리병원 철회와 의료민영화법 폐기를 요구하고 있다. 주요 주장은 제주영리병원을 철회하고 공공병원으로 인수할 것 등이다. 민간병원의 공공병원화 주장은 부산 침례병원의 사례도 진행되고 있다. 재단법인인 부산 침례병원은 경영난으로 부도가 난 뒤 법원에서 경매가 진행 중인데, 병원을 공공병원으로 전환해야 한다는 주장이다. 이처럼 최근 의료계에서 영리 대 비영리, 공공 대 민간 의료논쟁이 재점화되고 있다. 국내에서 의료병상공급은 공공기관(10%), 법인(학교 및 의료법인 65%), 개인(25%)이 3대 공급의 축을 이루고 있다. 병상 기준으로 의료공급 비중으로 공공의료기관은 10% 수준이고, 주로 민간의료기관인 학교법인, 의료법인과 개인이 90%를 차지하고 있다. 이 같은 국내 공공의료기관 공급 비중 10% 수준은 OECD 국가 중에서 가장 낮은 수준이다. 이중에서 국내 의료공급의 중추적인 역할을 수행하는 주체는 학교법인과 의료법인이 설립한 종합병원이다. 학교법인은 대학이 설립한 의료기관으로 3차병원이 대다수이며, 수익형 병원과 교육형 병원으로 구분된다. 실제로 국내 의료공급의 허리 역할을 수행하는 병원은 의료법인이 설립한 종합병원으로 영리의료 논란의 중심에 있다. 국내 의료법인의 원조는 1973년도에 도입한 일본의 재단형 의료법인이다. 일본의 의료법인은 사단형과 재단형 의료법인으로 구분되는데, 국내 의료법인은 법인의 투자지분을 인정하지 않는 공익형 재단 의료법인이 도입되었다. 그 결과 국내 의료법인 병원은 민간병원(Private Hospitals)이지만 이윤추구 금지, 소유자 지분 불인정 및 자금조달 제한 등 공익법인의 성격이 강하다. 이후 의료법인 병원은 퇴출과 관련된 법적 규정이 미비되어 몇 차례 정부 법안이 제출되었다. 하지만 의료기관의 영리화를 조장한다는 우려감 때문에 해당 법안이 국회를 통과되지 않았다. 이후 의료법인 병원의 건전투자 활성화 방안으로 자법인(子法人) 제도가 제안되었지만 설립된 사례는 미미하다. 그 이유는 의료법인 병원이 자법인 설립의 제도적 진입장벽이 너무 높고 자법인 설립을 통한 실익이 없었기 때문이다. 현재 국내 영리의료를 둘러싼 논쟁은 진행형 이슈이다. 영리의료의 찬성론자는 소득수준의 향상에 따른 다양한 의료수요 충족과 의료유관산업의 기술파급 효과가 커서 고용창출 가치가 높다고 주장한다. 반면, 반대론 입장은 의료 형평성을 감소시켜 사회계층 간의 위화감을 조성한다고 주장한다. 이처럼 영리의료를 둘러싼 논쟁은 나름의 타당한 논리를 가지고 있어 논쟁거리가 되고 있다. 국내 의료법인 원조인 일본은 영리의료와 비영리의료에 대한 논쟁을 영리의료행위와 내용을 문제로 인식해야 한다고 주장이 제기되고 있다. 즉, 영리의료기관은 경영 마인드, 필요 인력의 적기 투입 등으로 환자 요구도에 부응하는 병원운영으로 환자들의 편익을 제고시킬 수 장점이 있다. 하지만 일본에서도 주식형 의료기관은 이익배당을 투자자금 제공의 대가로서 지불된다는 점은 문제점으로 지적되고 있다. 최근 일본에서는 의료법인을 영리추구 및 공익추구 수준에 따라서 공익형과 민간수익형으로 세분화하면서 차별적 세금을 부과하고 있다. 이와 함께 지역환자의 편익향상에 기여를 제공하지 못하는 의료기관은 도태되어야 한다는 주장이 힘을 얻고 있다. 결국 영리의료와 공공의료에 대한 논쟁에서 정부의 개입 정도는 그 나라의 사회경제적인 배경에서 결정된다. 앞으로도 국내 병원의 영리의료 대 공공의료 주장은 계속해서 이슈로 남을 것으로 예상된다. 지금부터라도 쟁점이 되는 국내 의료법인에 대해서 공공성과 영리성을 재평가하고 제도적인 개선방안을 찾아가야 할 시점이다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장